麻醉「危机」的临床思维原则

作者:  发布时间:2017年08月13日  点击数:

麻醉「危机」是指临床麻醉过程中因为各种未知的原因,导致术中病人状况突然恶化,出现严重麻醉紧急情况,并可能对病人的生命和健康造成严重威胁的特殊状况。

这种「危机」,对于所有临床麻醉医生都不陌生。每个麻醉医生都应该都见过这个场景:上下大呼小叫,事发手术室云集大小主任,请相关专科急会诊,配这个药,推那个药,上下忙乱,轰轰烈烈,最后诊断上七嘴八舌,治疗五花八门,预后更是听天由命。

杂乱无章的抢救情景,根源是对麻醉「危机」的病因诊断上的模糊不清。「大概可能差不多;或许应该有可能」占据了决策医生混乱的大脑。而病因无法正确把握,随后的处置以及再判断就更毫无章法。下面我就麻醉「危机」的病因诊断及处置原则,作一些总结性,概括性的临床思路分析。


一元论


手术过程中,突发不明原因的病情变化,危及病人生命,其原因总是带有致命性的。致命性的因素出现,都是极小概率事件,所以同时出现两个无相关性的致命性因素那几乎是不可能的,所以临床上病因分析是「既……又……」的措词是常见的错误思维。

例如骨科手术的病人出现心跳骤停,可能是肺栓塞也可能是心梗,不可能是心肌梗塞和肺栓塞同时发生,只能可是肺栓后继发心肌供血不足,或者心梗后低排综合征,其始发因素肯定有且只有一个,其它临床表现只可能是继发性改变。


关注病因的发生概率


发生概率是判断麻醉「危机」的病因的一个重要考量因素。在临床思维上,首先应该考虑发生率较高的病因,排除后再考虑其它可能因素,这样比较容易接近真相。

例如一个疝气手术出现心跳骤停,如果是高龄患者,考虑心肌梗塞是优先的,而如果是年轻患者,更多要考虑是否有人为失误。同样是高龄患者出现心跳骤停,如果是疝气手术则考虑心梗多一些,如果是下肢骨折手术则考虑肺静脉栓塞原因多一些。至于对病因发生率的估计,还是要建立在对病理生理学的熟悉和临床实践案例的积累。


重视危机发生前的具体细节


麻醉「危机」出现时,尽早正确诊断,才可能尽早正确干预,避免盲目单纯地维持生命征或者对症处理,提高患者生存机会,减少并发症。

然而紧急情况下,病因总是扑朔迷离的,手术室内又缺乏诊断大型设备。危机出现后,病因带来的病理生理改变同时带有大量或药物,或措施的人为干预,改变了病人表现,这些给病因诊断带来了更多的干扰,判断病因就更加复杂。

那么,在病人麻醉「危机」出现前数分钟乃至数秒钟,病人一般情况有何特点、手术作到哪一步、麻醉医生对病人作了哪些处置、生命征变化特点、病人有何不良主诉、进入急危重状况的速度等等,都是诊断始发因素至关重要的信息。


预防重于治疗


在学习麻醉技术的过程中,曾经有一个老师说,「高明的麻醉医生就是遇到急危重的情况,有足够的临床处置能力。」我是不同意的,我认为高明的麻醉医生应该有超强的预防急危重出现的能力,能够尽早发现危机,避免麻醉「危机」。而麻醉的本质就是预防手术病人出现各种急危重状况。

对于病人麻醉出现「危机」任何一个麻醉医生都不可能有丰富的处理经验和能力。如果有,那么说明经常遇到这种情况,而经常遇到这种情况说明科室或者个人工作经常存在严重的问题,所以,对麻醉「危机」案例,是没有专家和高手,只有预案和流程,只能边治疗边观察。然而预防,从科室的管理到麻醉细节,我们可以优化的很多,有大量的工作可作,而且效果也非常明显。强调预防是实实在在的工作,强调救治水平却多少带有吹嘘的成份了。


基于判断、依据规范、避免过度、且治且观察


诊断不准确,试试这个药物,用用那个方法,不仅容易掩盖病人状况,而且会让病人的诊断更加扑朔迷离。我们应该根据临床表现和流行病学特点,作可能性最大、且是唯一的初步诊断,然后依据一定的规范和流程来救治,同时要尽可能收集更多的证据,以进一步证实初步诊断的正确与否。

救治过程中,任何抢救药物或者处置措施,对急危重病人的救治都可能是双刃剑,把握一个良好的度非常重要。且治且观察,千万不要钻在死胡同时就永远不出来了。


总结


尽管麻醉医生工作小心谨慎,但临床中遇到不期而遇的麻醉「危机」并不少见。而病因诊断和临床处置,不仅是年青医生的短板,不少高年资医生也是毫无章法逻辑。本文提供了一些诊断和处置麻醉「危机」的临床思维总结,供大家平时参阅,心理上多些准备,工作中多些思考。当真正遇到麻醉「危机」时,可能有些帮助。


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